1 早期康复治疗的意义

　近几年来，各国的神经病学家非常重视脑卒中早期康复治疗的研究，随着脑卒中损伤机制研究的不断深入，全新的治疗模式正在逐步形成，随着新的治疗模式的开展，主张脑卒中应尽早进行康复治疗的观点越来越盛行，甚至有超早期康复治疗的说法。早期进行康复治疗，有利于防止废用性肌萎缩等废用综合征的产生，有效地防止肢体挛缩，防止或减少非瘫痪侧的肌萎缩。同时在一定程度上解除病人的不安，减少体位性低血压的产生，有效地预防或减少肺部及泌尿系统感染、骨质疏松、褥疮等并发症，缩短住院时间。早期康复治疗，才能把废用综合征减少到最低限度，才能保证有足够的能力使站立、步行训练等康复治疗早期开始，使病人能重新步行，这一点尤为重要。脑卒中后需完全帮助的病人，入院后第8周瘫痪侧肌萎缩可高达60%～70%，萎缩的速度快，程度明显;同时非瘫痪侧也有较大程度的萎缩。而进行早期康复治疗，在14天内肌萎缩仅为5%～10%，然后开始恢复，至第8周时，肌肉断面面积则与入院时无明显差别。前14天的肌萎缩不管多早开始康复治疗都无法避免，但可减轻肌萎缩程度。

 

　2 早期康复治疗的理论依据

　研究表明，脑卒中病人神经功能损伤后，中枢神经系统结构和功能上具有代偿和功能重组能力，即大脑具有可塑性。脑细胞轴突的再生、树突的“发芽”，以及突触阈值的改变是脑可塑性的生理、生化和形态学改变的基础。现代康复理论认为，脑卒中所致肢体瘫痪的恢复，除了药物和自然恢复因素外，重要的是通过运动再学习或再训练，使中枢神经系统功能重组，以促进瘫痪肢体恢复。已有资料表明，脑卒中偏瘫恢复在发病后数天开始，30～90天恢复达最大限度，90天后因肌张力增高、关节挛缩使恢复变慢。神经发育促进技术学说认为，中枢神经系统在发育过程中留下许多富裕不用的通路。当高级中枢或通路受损时，在适当的条件下可以动用这种正常情况下闲置不用的通路起代偿作用而形成新的神经通路。早期康复训练可使瘫痪肢体重新获得意识支配，促进神经轴突的再生。

 

　3 早期康复治疗的适宜时间

　早在1947年，Diken就曾指出，只要决定性的治疗一停止，就应尽早开始康复。日本上田敏教授以在东京代代木医院神经科十年脑卒中早期康复实践为基础，于1987年倡导“脑卒中康复应从急救开始”，推行早期康复。在国内，有学者把疗后3个月内定为早期康复，但多数学者认为发病后30天内进行康复治疗均为早期，但以尽可能早地进行为好。脑梗塞病人一般于发病后7天，脑出血病人可于发病后15天进行康复治疗，并且要根据病人病情的轻重做出决定。病人入院后病情的严重程度、是否伴有意识障碍或昏迷、卒中的临床类型、心血管的状况等的正确判断对决定康复治疗开始时间尤为重要。出血性卒中在48h内动态头颅CT观察出血灶是否扩大，脑梗塞则应注意是否有再发或进展性卒中。进行性脑梗塞则可能与颈内动脉闭塞有关，需手术行颅内外血管吻合术或血管再通术。心源性脑梗塞14天内10%～20%有再发可能，致死性脑梗塞则可能与严重大血管闭塞有关，分水岭梗死或终末区域梗死则可能与颈内动脉的高度狭窄或闭塞致灌注压低下有关。这些情况可以通MRA、3D-CT、FID-CT、DSA、CT、MRI等现代化检查手段来帮助判别评价。

 

　4 早期康复治疗

　4.1 早期康复治疗的程序良姿位摆放;床上训练;坐位平衡训练;站位平衡训练;步行训练;上、下楼梯训练;日常生活活动训练及语言训练。

　4.2 早期康复治疗的措施

　4.2.1 主动活动尽量让患者做主动运动，肌肉的收缩为减轻水肿提供了很好的泵的作用。可让患者在患肢上举位做一些活动，如手指的抓握活动、抓握木棒、拧毛巾等。

　4.2.2 被动活动被动活动的动作应轻柔，以免引起疼痛或加剧疼痛。可让患者做健肢带动患肢做上举运动，也可在无痛范围内做前臂旋前旋后，腕关节的背屈、伸活动等，以保持患肢的关节正常活动范围。注意预防肩手综合征的发生，可减轻患者的痛苦和经济负担。坐轮椅时，应确保患肢不垂于轮椅一侧，可将手置于轮椅扶手上或轮椅桌板上;应尽量避免在患手输液，避免过度牵拉手关节及意外的损伤。这样做不但可预防肩手综合征的发生，即使在发生后也可防止病情加重，减轻残疾，提高患者的生活质量。

　4.2.3 保持良姿位所谓良姿位即抗痉挛的良好体位，患者除进行康复治疗训练外，其余时间均应保持偏瘫肢体的良姿位。平卧位和患侧卧位时，应使肘关节伸展，腕关节背屈;健侧卧位时肩关节屈曲约90°，肘关节伸展，手握一毛巾卷，保持腕关节的背屈。良姿位可改善静脉回流，减轻手部的肿胀。

　4.2.4 床上训练为站立和步行打基础。如:翻身，起坐，坐平衡三级训练，髋、膝、肩、踝等关节抗痉挛训练以及双或单腿搭桥训练，然后坐立位转换到立位三级平衡训练，重点是重心向患侧移位的训练。

　4.2.5 步行训练当患侧负重良好后，进行迈步训练及基本步行训练和实用步行训练，纠正患肢膝关节不屈曲而使小腿外摆拖地动作:双上肢扶床边或周围固定物，双摆放与肩同宽，下肢膝关节屈曲做下蹲和起立练习，继而膝关节交替屈曲，髋关节交替斜上顶做脚尖不离地的踏步练习。本着助于运动到抗阻运动的训练程序，促进瘫侧肌力恢复，力争达到躯干四肢肌力平衡和对称。上肢练习也是从被动—助动—主动—负重的顺序进行，手指由粗大功能到精细功能，尽量使生活走向自理。

　4.2.6 日常生活能力（ADL）训练根据ADL的不同采用不同的自护方法，一般采取“替代护理”的方法来照料病人，即病人在被动状态下，接受护理人员喂食、漱口、更衣、移动等生活护理，而自我护理是通过耐心地引导、鼓励、帮助和训练患者，使患者主动参与ADL训练。脑卒中患者会有肢体功能障碍，不同程度影响到日常生活能力，采用自我护理，使他们达到部分或全部自理，以利于回归社会，适应新生活。

　4.2.7 语言的康复训练首先教会患者及家属运用数字（1～10）和简单的字重复训练。采用口形法向患者示范口形，让其仔细观察每一个音的口形变化，纠正错误口形进行正确发音等训练。从简单数字、句子说起，再循序渐进地加深复杂的语句，鼓励其经常与家人进行语言交流，为患者创造良好的语言环境，让患者完成单一的课题，增强患者的信心，逐步提高患者的语言表达能力。

 

　5 并发症对早期康复治疗的影响

　（1）高血压是脑卒中很常见的原因，急性期常见血压改变，血压降低明显则使脑供血减少，脑梗死恶化;血压太高则加重出血或血肿增大危险。此时应注意调整血压，在此前提下，才能进行康复治疗。血压的具体标准意见不一，一般认为以（21.3～18.7）/（12.0～10.7）kPa为安全。（2）脑卒中病人常常伴有心脏疾病，而这些疾患有的会影响早期康复训练，甚至不能进行，这就要求康复医师对此类病人进行详细检查、评估、分类，决定能否进行早期康复训练，即风险度的评估。一般伴有较轻的心脏疾患者，只要做好防护措施，在医师的监护下，也能进行大部分的早期康复训练项目。（3）糖尿病的存在本身对早期康复治疗的实施影响不大，但糖尿病可致体位性低血压则应引起注意，由于糖尿病较多累及循环系统，而且其他并发症较常见，即使早期康复治疗，其日常生活及步行能力的改善也较差，预后不佳。总之，即使是病情严重的病人，也应在床上进行关节活动范围（ROM）的锻炼及保持肢体在良好位置，以利病人今后的恢复。（4）对心理障碍患者进行有效的心理疏导:对患者讲解疾病的发生、发展过程及转归、预防、康复措施，以求得患者的理解。同时应给予足够的心理支持，激发其主动性的利导思维，使之有足够的勇气和信心面对疾病，积极有效地配合康复治疗及护理;加强积极暗示:护士的一举一动、一言一行都要严肃认真、态度和蔼、体贴入微，使在病人心目中建立足够的威信。积极暗示要贯穿于各项护理操作中;努力提高患者的情绪、整合能力;要疏导患者树立乐观的人生观，提高其适应躯体及语言障碍状态下的生活;学会一套管理、控制、发泄情绪的方法，以正确的生活姿态对待病后生活;教给简单、易行而且实用的康复措施，这对心理及肢体康复是十分重要的。如教会患者康复训练方法，指导患者的饮食结构和运动;对已有心理障碍者给予适当的心理治疗，同时给予一定的药物辅助治疗;指导家属，不但要生活上给患者以帮助，更重要的是要给予足够的心理支持，使患者有足够的信心，面对生活，面对未来人生。

 

　6 讨论

　早期康复治疗，视病人的情况选择，循序渐进。刚开始时病人易疲劳，一般每日1次，每次训练时间30min之内，逐渐延长训练时间，同时必须注意管理病人的血压及心率，特别是体位性低血压可致脑血流供应减少而加重病情或复发。也有人认为训练时体位性低血压对脑血流循环无影响。脑卒中的再发或进展的可能性与早期坐位训练无明显关系，而与入院时的病情严重程度关系密切。出现体位性低血压时以卧位纠正及卧于斜台上逐渐增加角度康复较为安全。当血压降低4kPa以上或收缩压上升至24kPa时，则应终止训练，并给予对症处理。

　早期康复治疗要注意病人的心理治疗，大量临床经验表明，心理治疗是一种良好的辅助治疗手段。急性期康复治疗时下肢应应用辅助支具，其目的是预防萎缩变形，防止误用症（如膝关节过伸），步行训练时应获得支持。开始时早期短时使用长辅助支具，以后再利用短辅助支具。欧海宁等采用促进技术为主，辅以高压氧、功能性电刺激、针灸等治疗方法进行康复治疗，病人治疗后ADL能力显著改善。在早期康复治疗中，经常辅以电针和推拿，电针能解除脑血管痉挛，扩张脑血管，降低血液粘稠度，促进局部血液循环;推拿具有疏通经络，运行血气，调和阴阳，促进瘫痪肢体康复的作用，二者结合疗效更佳。除上面讨论的一些因素外，尚有其他一些因素对开展康复治疗有影响，如痴呆、失语，过去有卒中史，深静脉血栓形成，卒中再发，卒中抑郁，年龄较大，视野缺损等均为阻碍因素。也有认为早期离床的康复治疗应慎重，因高血压性脑出血再出血的可能性较大，小脑出血及脑室出血引起脑室扩大，脑梗死后的出血性梗死约占20%～43%（21天内发生）。所以应根据具体情况而定，不应一概提倡早期康复治疗。总之，一旦病人发生脑卒中，除药物与必要时手术治疗外，尽早期地康复治疗，可减少残疾，缩短住院时间，提高日后病人生活质量。