患者男性，65岁，主因“右侧肢体无力反复发作3天”就诊于社区门诊。患者3天前无明显诱因出现右侧上、下肢活动不利，右上肢抬举费力，走路向右侧偏斜，持续约10分钟好转。3天来上述症状反复出现，每次持续5~30分钟。

 

    既往史 高血压病史20年，口服硝苯地平控释片30mg，每日1次，血压控制在150~160/90~100mmHg；糖尿病史2年，口服阿卡波糖50mg，每日3次，未规律监测血糖；吸烟史30年，每日1包。

 

    查体 血压160/90mmHg，神经系统未见异常。总胆固醇5.12mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.3mmol/L，随机血糖9.5mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）7.5%；血常规、凝血功能均在正常范围。

 

    这是1例典型的颈内动脉系统TIA患者，ABCD2评分为6分，属高危组，近期卒中风险较高，须尽快完成临床评估，以进行更有针对性的治疗。患者有高血压、糖尿病、吸烟等多重动脉粥样硬化危险因素，TIA发作频繁，考虑大血管动脉粥样硬化性狭窄或闭塞性病变，转诊后完善检查。①颈部血管超声示，双侧颈动脉多发低回声斑块形成；左侧颈内动脉起始部不均质回声斑块，局部狭窄约80%。②头颅CT及磁共振成像（MRI）未见明确新发梗死灶及出血。③头颈部CT血管造影（CTA）示，左侧颈内动脉起始部重度狭窄，双侧颈动脉多发斑块。④经颅多普勒超声（TCD）示，右侧大脑中动脉血流速度明显增快伴涡流频谱，左侧大脑中动脉血流速度减低，搏动指数下降。TCD监测1小时内左侧大脑中动脉5个微栓子信号。结合上述检查结果，考虑病因为左侧颈内动脉重度狭窄，存在动脉粥样硬化易损斑块，发病机制为严重狭窄所致血流动力学因素和动脉源性栓塞。

 

    非心源性栓塞性TIA  目前国内外指南均建议对于非心源性TIA进行长期的抗血小板治疗。治疗方案可以选择阿司匹林（指南推荐剂量50~325mg/d，临床最常用75~100mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）。对于发病前正在服用阿司匹林或氯吡格雷的患者，可以选择继续服用。对于发病前未服用阿司匹林或氯吡格雷的患者，为了尽快发挥抗血小板药物疗效，可予以首剂负荷量阿司匹林或氯吡格雷，以后继以常规剂量。

 

    近年来，已有多项关于双重抗血小板治疗（简称双抗）在缺血性卒中和TIA的研究。

 

    CARESS和CLAIR研究针对的是缺血性卒中或TIA伴有颅内外血管狭窄者，结果发现双抗治疗与单抗治疗相比（阿司匹林+氯吡格雷对阿司匹林），治疗7天后，前者可减少TCD监测的微栓子数量。此外，两个研究联合分析显示双抗治疗可减少缺血性卒中再发风险。因此，对于应用足量单抗后仍频繁发作的TIA，尤其是伴有颅内外血管狭窄者，可考虑选择双抗治疗即氯吡格雷75mg/d+阿司匹林100mg/d强化治疗。频繁发作TIA者有较高的卒中风险，病因也更可能是严重血管狭窄所致，故对于频繁发作、尚未完成临床评估和血管检查的TIA患者，也可以选择双抗治疗。

 

    双抗治疗使用1周后评估获益风险以决定是否继续使用，因为其他研究提示，双抗治疗超过90天后，患者出血风险增加，获益/出血风险比将会下降，因此双抗治疗时间不宜超过3个月。双抗治疗后须改为长期单抗治疗，阿司匹林、氯吡格雷均可选择。

   

    目前，尚不能将双抗治疗推广至全部的TIA患者。所有TIA患者均应尽快明确病因并综合考虑其用药的获益及风险以决定用药方案。已有研究显示，高龄、脑小血管病（尤其是多发腔隙性脑梗死、严重脑白质病变）人群中双抗治疗时有较高的出血风险，尤其是可能增加致死性出血的风险，因此在联用时应综合权衡其获益/风险比。

 

    TOSS研究观察了症状性颅内动脉狭窄使用西洛他唑联合阿司匹林治疗6个月，疗效优于单用阿司匹林，这也是临床可以选用的双抗治疗药物组合。

 

    对于非心源性栓塞性TIA患者，指南不推荐口服抗凝药物及常规使用静脉抗凝剂治疗。临床上对于少部分患者，有时也会考虑选择抗血小板联用抗凝治疗，但是这需要在严密的观察下谨慎使用，例如，重度血管狭窄又不能进行血管介入或支架治疗、双抗治疗后仍然频繁发作者。对于动脉夹层所致的TIA，指南推荐抗凝治疗。

 

心源性栓塞性TIA  例如心房颤动所致TIA推荐抗凝治疗。

 

    指南推荐，对于症状性（缺血性卒中或TIA）颅外颈动脉血管狭窄程度超过50%的患者，应行颈动脉内膜剥脱术（CEA）或者颈动脉支架术（CAS），并且应在TIA发病后尽快进行，尤其是TIA发病后2周内，可降低TIA复发或进展为卒中的风险。对于两者的选择，推荐CEA作为首选，无条件进行CEA时（存在CEA禁忌证、CEA不能到达血管病变部位、CEA后早期再狭窄、放疗后狭窄），可考虑行CAS。

 

    对于症状性颅内动脉狭窄患者，首选药物治疗；对于狭窄程度超过70%的患者，侧支循环代偿较差，经强化内科治疗仍有脑缺血事件发生者，可以考虑进行支架置入术。

 

    无论是CEA还是颅内外血管支架术，都要在手术前后进行规范的药物治疗，严格控制危险因素。关于抗血小板药物选择，CEA术后选择长期单抗；CAS术前就需要开始双抗治疗，且应持续到术后至少1个月以上，之后再改为单抗；颅内动脉支架术前至少1周开始双抗治疗，持续至术后6~9个月，之后改为单抗。对于术后的单抗药物选择，与一般缺血性卒中或TIA二级预防一致，可以选择阿司匹林或氯吡格雷，且需要长期使用。

 

    对于小于50%的颅内外动脉狭窄，选择药物治疗，不推荐进行CEA或CAS。

 

    防控危险因素是社区医生工作重点，有效控制危险因素将显著减少TIA的发生。

 

    因此，除了规范诊治外，还应加强对患者危险因素的管理。

 

    本例TIA患者，在社区医院就诊后立即给予阿司匹林抗血小板治疗，首剂负荷量300mg，继以100mg/d；监测血糖，避免低血糖发作；血压控制在平时水平或与平时相比稍高水平，急性期未调整降压药；加用他汀类降脂药。ABCD2评分为高危患者，转诊上级医院发现严重颈动脉狭窄，双抗（阿司匹林联用氯吡格雷）治疗，于发病后2周内行颈动脉支架置入术。术后双抗治疗持续1个月后改为单抗（阿司匹林100mg/d）。患者右侧大脑中动脉狭窄，目前为非症状性，以药物治疗为主，暂不给予支架置入。进一步严格控制血压，目标在140/90mmHg以下，控制血糖及HbA1c；同时加强健康宣教，督促戒烟、生活方式改变等。患者于社区规律随访，未再出现脑缺血事件复发。

 

资料来源：神经内科前沿，仅供参考学习！