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短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识(2014年)

    首都医科大学附属北京天坛医院王拥军教授、赵性泉教授、暨南大学附属华侨医院徐安定教授、香港中文大学威尔士亲王医院黄家星教授、美国伊利诺伊大学医学院伊利诺伊神经研究所卒中中心David Wan教授等国内外著名脑血管病专家组成的“短暂性脑缺血发作中国专家共识组”制定了《短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识(2014年)》,将CHANCE研究作为重要的循证医学证据,提出了三条共识建议。共识全文将发表于7月15日的《中华医学杂志》。

    在急性脑血管病事件中,短暂性脑缺血发作(TIA)和急性缺血性轻型卒中(简称“轻型卒中”),由于其“非致残性”和“早期不稳定”等共同特征,经常作为一类“急性非致残性脑血管事件”进行诊疗或开展研究。

    传统观点认为TIA和缺血性轻型卒中是“良性、可逆性脑缺血综合征”,复发风险低于完全性、致残性卒中。然而,研究表明,TIA和早期发生卒中的风险很高,TIA患者7d内的卒中风险为4%~10%,90 d卒中风险为10%~20%(平均为11%,其中,ABCD2评分≥3分的高危患者90 d复发风险高达14%以上;轻型卒中90 d复发风险为18%。而急性卒中90 d内复发的风险为2%~7%(平均为4%),显著低于TIA和轻型卒中患者。因此,TIA和轻型卒中是严重的、需紧急干预的“卒中预警”事件,是最为重要的急症,同时也是二级预防的最佳时机,亟待更新观念,加强重视。

    对于TIA和请性卒中患者,尽早启动二级预防,有效减少卒中复发。然而,急性期即便使用指南唯一推荐的阿司匹林,仍有13%的卒中事件在90 d内复发。MATCH研究纳入了7 600例缺血性卒中患者和TIA患者,该研究比较阿司匹林联合氯吡格雷治疗与单氯吡格雷治疗的疗效差异,试验总体结果是阴性的,在减少缺血事件方面有1%的绝对获益,但被绝对增加的1%的重大出血事件风险所抵消。SPS3研究纳入了3 020例皮质下轻型卒中,研究发现氯吡格雷联合阿司匹林治疗出血风险增加,该研究不得不提前终止。因此,双抗治疗并不适合所有卒中和TIA患者。

    长期以来,被国际脑血管疾病循证医学指南认为是脑血管疾病防治领域的“禁区”。如何突破这个“禁区”,关键在于在卒中和TIA患者中挑选出适宜双抗治疗的最佳状态(“sweet spot”),适合这种状态的患者才是我们的目标人群,而这种状态应该是卒中复发风险最高、出血风险最低的状态。

    CHANCE(氯吡格雷用于急性非致残性脑血管事件高危人群的疗效)研究采用了针对轻型卒中和TIA患者、急性期、短程给药的设计方案,突破了双抗治疗在脑血管病领域的“禁区”。CHANCE研究针对5 170例具有高复发风险急性(起病24 h内)缺血性轻型卒中或TIA患者(TIA采用传统的“基于24 h时间”定义)氯吡格雷联合阿司匹林双联抗血小板治疗(氯吡格雷首日符合剂量300 mg,随后90d 75mg/d,联合阿司匹林75 mg/d应用21d)后,其90d卒中复发的相对风险减低32%(8.2%比11.7%、风险比0.68%、95%CI 0.57~0.81、绝对危险度降低3.5%)。氯吡格雷联合阿司匹林双联治疗组与阿司匹林单药(75 mg/d)组间,中、重度出血(每组0.3%、P=0.73)或脑出血(每组0.3%、P=0.98)的发生差异无统计学意义。

    CHANCE研究发现双联抗血小板治疗的显著收益体现于TIA及缺血性卒中发生后的最初几天,此时潜在的粥样硬化斑块最不稳定且卒中复发风险最高。联合CHANCE等大型临床试验的荟萃分析,也证明CHANCE研究结果与此前国际上其他人群相关研究结果一致。

    CHANCE试验并不适合外推至所有的TIA和轻型卒中患者:该研究首先除外了具有心源性病因需要抗凝治疗的患者,溶栓、同时排除具有出血转化风险的中重度(NIHSS>3分)缺血性卒中患者,以及对于卒中复发风险低的单纯性感觉、视觉或眩晕症状或ABCD2评分<4分的患者。该结果是否适用于肝细胞色素P-450 (CYP)同工酶(体内将氯吡格雷代谢为其活性形式的酶)基因多态性慢代谢型基因型的患者还需要进一步研究。特别需要强调的是,该试验的结果并不广泛适用于缺血性卒中发生90 d后,相比单用阿司匹林或氯吡格雷,氯吡格雷联合阿司匹林治疗的累积出血风险抵消其收益。

基于目前的证据,共识建议:
1.TIA和轻型卒中是最为重要的脑血管病急症,越早期卒中复发风险越高,应该引起高度重视(I类、C级证据)。
2.推荐使用ABCD2等危险分层工具,尽快识别TIA/轻型卒中高危患者,尽早启动如血管评价、抗栓、稳定斑块和血压管理等综合干预措施(I类、C级证据)。
3.具有高卒中复发风险(ABCD2评分≥4分)的急性非心源性TIA(根据24 h时间定义)或轻型卒中(NIHSS评分≤3分)急性期患者(起病24 h内),应尽早给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗21 d(氯吡格雷首日负荷量300 mg),随后氯吡格雷单药治疗(75 mg/d),总疗程为90 d。此后,氯吡格雷、阿司匹林均可作为长期二级预防一线用药(I类、A级证据)。
附:TIA/轻型卒中的定义
1.短暂性脑缺血发作(TIA):
(1)基于时间的定义:TIA是由于血管原因所致的突发性局灶性神经功能(脑、脊髓或视网膜)障碍,持续时间<24h。
(2)基于组织学的定义:TIA是由脑、脊髓或视网膜缺血所引起的短暂性神经功能障碍,不伴有急性梗死。
2.缺血性轻型卒中:
    轻型卒中目前没有统一的定义。2010年Stroke发表了6种轻型卒中定义和临床转归之间关系以探索最佳轻型卒中定义。该研究连续入组760例急性缺血性卒中患者,根据以下定义分成6组:A. NIHSS每一项必须是0或l,意识各项必须是0;B.腔隙样综合征(小血管闭塞);C.只有运动障碍(包括构音障碍或共济失调);伴有或不伴有感觉障碍;D.基线NIHSS每项最低分(总分≤9分),没有失语,忽视或任何意识水平障碍;E.基线NIHSS评分每项最低分,总分≤9分;F.基线NIHSS≤3分;短期转归良好定义为患者出院回家;中期转归良好定义为3个月时的改良Rankin量表评分≤2分。定义A和定义F的患者短期和中期转归最佳(定义A分别为74%和90%,定义F分别为71%和90%)。定义C的前循环卒中患者与后循环卒中患者相比出院可能性更大(P=0.021)。定义E的老年患者与年轻患者相比中期转归较差(P=0.001),而定义A、D和F的患者在任何亚组中均未有不同转归。
目前常用的缺血性轻型卒中定义:一种血管原因所致的突发性局灶性轻型神经功能障碍(定义为NIHSS≤3分),持续时间≥24 h,或神经功能障碍是由于影像学与临床症状相关的缺血性梗死所致而不是由影像学检查发现的脑出血所致。

转载于医脉通

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