来源：医脉通

    在第25届长城国际心脏病学会议上，北京市脑血管病中心、北京市卫计委脑卒中质量控制与改进中心、首都医科大学宣武医院神经内科的武剑教授对老年房颤患者的卒中预防进行了探讨。

一、老年人房颤的流行病学

    美国人口普查局对全球房颤的调查与评估显示，中国房颤增加的速度比较快，预示着卒中高危病人会越来越多，因此神经科大夫可能应该更多的参与卒中前房颤的管理。对于不同年龄阶段人群的房颤患病率来讲，年龄越大房颤的发病率越高。这些患者发生脑梗死后的缺血比一般的血管闭塞更凶险。伴与不伴房颤患者的死亡率在年龄上也是有差别的，伴房颤患者的死亡率较不伴房颤者高，且55-74岁患者的死亡率非常高，75-94岁患者的死亡率更高。

二、老年人房颤的特点

√ 伴发房颤的比例高
√ 并发卒中后致死率、致残率及复发率高
√ 并发脑栓塞的几率大
√ 并发病多

    不管是高危患者还是低危患者，房颤患者卒中风险评价基本上都按照CHADS2评分与CHA2DS2VASc来评估。年龄在这两个评分里面都是非常重要的因素。

     房颤患者卒中风险评价

三、老年人房颤患者卒中预防现状

    在治疗方面，抗血小板预防非瓣膜性房颤患者卒中在神经科用的比较多，有证据显示，与安慰剂相比，抗血小板治疗降低了非瓣膜病房颤患者卒中的概率。华法林与抗血小板药物相比，众多研究显示华法林抗凝优于抗血小板。从全球房颤药物应用现状报告中，我们看到中国大部分患者还是应用抗血小板药物，整体来说华法林的临床应用确实不够，特别是一些血栓风险和栓塞风险高危患者，而且抗凝的有效性也是不够的，真正有效的抗凝治疗不足10%。

    治疗时间窗对于我们是一个非常敏感的词，我们只要使用华法林或抗凝之后，INR值大于1以上基本上可以迅速降低脑卒中事件，INR值大于3以上，脑出血比例会明显增高。在各个危险因素比较中，抗凝风险的评估基本上采用了HAS-BLED评估，年龄≥65岁也是非常重要的评估因素。亚洲人群抗凝相关出血风险确实相对较高，这就是为什么临床中房颤的病人不多，但最后到神经科的病人却非常多。

   传统抗凝药物具有一些局限性，包括出血风险，药物食物相互作用，治疗窗窄，频繁检测INR，以及人种差异。大家比较熟悉的新型口服抗凝药物（NOAC）包括达比加群、阿哌沙班、利伐沙班、依度沙班等等。这些新型口服抗凝药物在老年人中应用的有效性和风险到底有多高？目前的试验结果来看NOACs在老年患者中的应用总体是安全和有效的，但缺乏长期的观察结果。目前缺乏不同NOAC类药物在老年房颤患者中的有效性和安全性的相互比较。

    NOAC的不足之处包括半衰期短，停药后失效快，药物依赖性高；尚无常用方法评估抗凝强度；无特异性拮抗剂等；肾功能不全患者需调整剂量。

四、老年房颤患者抗凝药物的选择

    2014ACC/AHA/HRS新版房颤指南：对老年房颤患者的抗栓治疗未予明确推荐，阐述各种药物适应症。

    心房颤动抗凝治疗中国专家共识：推荐老年患者应用华法林时与一般成年人采取相同的INR值，肯定了新型口服抗凝药的疗效，但应谨慎应用。

五、目前治疗上存在的问题

√ 抗凝治疗仍发生，栓塞患者的进一步干预
√ 新型口服抗凝药的使用人群
√ 哪些人群抗凝获益最大
√ 采用何种抗凝药物最有效
√ 研究可以提升治疗时间窗的方法

六、期望和展望

    我们希望有更好的方法能够达到以下几点：时间窗长，多靶点治疗，效果更好，风险更低，临床最有效。