高甘油三酯血症就其病因和代谢改变而言, 是一种杂合状态。引起高甘油三酯血症的基础代谢紊乱的病因很多, 各类病因的作用机理也很不一致; 同样, 不同的病因所致的高甘油三酯血症所具有的冠心病危险性也不相同, 这可能与高甘油三酯血症时所伴随的血浆脂蛋白或其他方面的代谢紊乱有关。对于家族性高甘油三酯血症来说, 血浆中主要是富含甘油三酯的VLDL增加, 而LDL颗粒则正常, 这种情况一般认为并不增加冠心病的危险性。与此相反, 发生在家族性混合型高脂血症和高载脂蛋白B脂蛋白血症时的高甘油三酯血症, 则突出表现为VLDL颗粒增加且有结构不正常, 并伴有LDL颗粒增加, 这种情况常伴有冠心病的危险性增加。
一、影响LDL颗粒结构
血浆中的各类脂蛋白的脂质成分处于一种动态平衡状态, 这主要是由于血浆存在一种称为脂质转运蛋白。这些脂质转运蛋白的作用是促使脂蛋白之间的胆固醇酯与甘油三酯进行交换。当血浆甘油三酯水平升高时, 大颗粒VLDL中的甘油三酯与LDL和HDL中的胆固醇酯交换增加, 因而影响了LDL的结构, 使血浆中小颗粒致密LDL比例明显增多。已有许多研究表明, 这种小颗粒致高密LDL具有更强的致动脉粥样硬化作用。然而, 迄今有关小颗粒致密LDL产生的确切机理仍不清楚, 并且对这种LDL是否真正更具有致动脉粥样硬化性亦存在争议。
小颗粒致密LDL可能较大颗粒LDL更易沉积在动脉粥样硬化斑块上。此外, 体外试验观察到, 小颗粒致密LDL易于被氧化修饰, 而氧化修饰后的LDL易被巨噬细胞上的清道夫受体摄取而形成泡沫细胞。
另一种解释是, 小颗粒致密LDL颗粒本身致动脉粥样硬化的作用并一定增强, 但反映了一种特殊类型的脂蛋白代谢紊乱, 如VLDL-Apo B产生过多, LDL分解代谢缓慢等。
在高甘油三酯血症时, LDL颗粒结构改变, 很可能影响其与受体结合的特性。LDL颗粒中的甘油三酯含量受血浆甘油三酯水平的影响, 在高甘油三酯血症时, LDL颗粒中的甘油三酯含量明显增加。在体外细胞培养实验中观察到, 这种甘油三酯含量较多的LDL颗粒与LDL受体的亲和力降低。有人在对冠心病患者进行冠状动脉造影分析时, 观察到LDL颗粒中甘油三酯含量与冠状动脉的狭窄程度以及其病变的进展速度有着密切的关系。
二、对HDL代谢的影响
大量流行病学研究证实, 血浆HDL-C水平与VLDL-TG呈负相关, 高甘油三酯血症时常同时伴有低HDL-C血症。其产生的机理可能是: (1)HDL与富含甘油三酯脂蛋白进行胆固醇酯与甘油三酯的相互交换, 因而使HDL颗粒中的胆固醇含量减少; (2)HDL颗粒变小, 分解代谢加速; (3)载脂蛋白AI清除增加, 因而使血浆中HDL颗粒减少。
HDL是由肝脏合成的, 新生的HDL含有丰富的Apo AI和Apo AII及磷脂, 在胆固醇的逆转运中, HDL从肝外细胞摄取大量的游离胆固醇, 在卵磷酯-胆固醇酰基转移酶的作用下, 游离胆固醇被酯化, 形成胆固醇酯, 成为HDL的核心成分, HDL体积增大。另一方面, 在内源性和外源性脂质转运中, 乳糜微粒和VLDL中大量的甘油三酯在广泛存在于骨骼肌、脂肪组织毛细血管内皮的脂蛋白脂酶(LPL)催化下, 释放脂肪酸和甘油, 而这些脂蛋白表面的磷脂及载脂蛋白则被转运至HDL。在血液中胆固醇酯转运蛋白(CETP)的作用下, HDL中的胆固醇酯与VLDL和LDL中的甘油三酯进行交换。由此可见, 体内富含甘油三酯脂蛋白与HDL之间存在非常密切的代谢联系。许多研究提示, 有效地降低血浆富含甘油三酯脂蛋白, 常伴随有HDL-C水平升高。所以, 有学者认为血浆HDL-C水平低下者易患冠心病是因其体内清除餐后出现的具有致动脉粥样硬化作用的富含甘油三酯脂蛋白的能力降低, 而非低HDL-C血症所致。
三、餐后高脂血症
有较多的文献报道认为, 餐后高脂血症是一种致动脉粥样硬化状态。这是因为餐后高脂血症状态可影响LDL的代谢。在细胞培养中观察到, 餐后高脂血症时的LDL与空腹状态时的LDL相比, 引起细胞内胆固醇酯蓄积的作用明显增强; 同时也观察到, 餐后高脂血症时的LDL易被氧化。在临床上, 很早就观察到, 餐后高脂血症与冠心病之间存在明显的相关性。Patsch等的研究证实, 餐后血浆甘油三酯浓度是冠心病的独立预测因素。采用B型超声仪检查颈动脉内膜和中层的厚度, 观察到餐后甘油三酯浓度与颈动脉粥样硬化的存在密切相关。所以, 有学者认为标准脂肪餐后, 延迟(6-8小时后)出现高甘油三酯血症, 反映受试者存在明显的脂肪耐受不良, 具有重要的临床意义。
四、胰岛素抵抗综合征
已有较多的研究观察到, 高甘油三酯血症与胰岛素抵抗综合征之间存在非常密切的关系。大多数胰岛素抵抗综合征患者合并有血浆甘油三酯水平升高。同样, 部分高甘油三酯血症患者同时有肥胖及血浆胰岛素水平升高, 而三种情况并存, 常是由于胰岛素抵抗的因素所致。更为重要的是, 胰岛素抵抗综合征也可引起LDL结构异常, 若与高甘油三酯血症同时存在时,血浆中LDL结构的改变更为明显, 突出表现为小颗粒高密度LDL, 具有很强的致动脉粥样硬化作用。
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