急诊评估和诊断

    一级建议:①对疑似卒中患者采用组织化治疗策略,力求在患者到达60分钟内完成评估并决定治疗策略,鼓励成立包括医师、护士、实验室及放射人员在内的卒中小组,对患者进行细致的临床及神经系统检查;②推荐采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS);③建议在急诊评估中仅进行有限的血液学、凝血和生化检查;④合并心肺疾病者(有临床或其他证据证实)进行胸部X线检查;⑤建议行心电图检查,因卒中患者多合并心脏病。

    三级建议:①多数患者不必在最初评估时行胸部X线检查;②多数患者无需脑脊液检查,因头部影像学检查对颅内出血有高检出率,蛛网膜下腔出血和神经系统感染的临床进程也与缺血性卒中较易分辨,故仅在怀疑卒中继发于感染性疾病的患者中行脑脊液检查。

    早期诊断:脑及血管影像

    一级建议:①在开始任何特殊治疗前行脑部影像学检查;②建议对多数患者行CT检查以利于急诊治疗的决策;③脑CT或MRI等影像应由专业医师进行解读;④动脉高密度征等CT征象与卒中预后较差相关;⑤多模式CT和MRI可提供额外信息帮助诊断。

    二级建议:①无足够证据表明,除出血外的CT征象(包括缺血范围超过1/3半球面积)可妨碍发病3小时内给予重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)溶栓治疗;②动脉内药物溶栓、手术治疗或血管内介入治疗前必须先行血管影像学检测。

    三级建议:①不能因多模式影像学检查而延误卒中的急诊治疗;②不能因血管影像学检查延误3小时时间窗内急性缺血性卒中的治疗。

    整体支持治疗和

    急性并发症的处理

    一级建议:①对急性卒中后意识减低或延髓受损引起呼吸道受阻者应给予气道支持和辅助通气;②缺氧者应吸氧;③发热者应明确发热原因并给予降温治疗,乙酰氨基酚类药物具有温和降温作用,但能否改善神经系统预后还未知;④至少在缺血性卒中后24小时内进行心电监护,及时发现房颤及其他严重的心律失常,以便及时干预;⑤卒中早期对高血压的控制尚存争议,很多患者在24小时内有血压自发性下降的趋势,在确凿证据出现前,应小心控制动脉高血压。对有其他治疗适应证的高血压患者,应严格控制血压;⑥对适合rtPA溶栓且存在高血压的患者,治疗前应使血压控制在≤185 mmHg/110 mmHg,并在溶栓后至少24小时内将血压平稳控制在180 mmHg/105 mmHg水平以下。由于卒中后溶栓时间窗很短,很多存在持续高血压(高于建议水平)的患者不宜进行静脉rtPA溶栓;⑦在新证据出现前,目前一致认为,血管再通治疗(包括动脉内溶栓)后应遵循以前的指南对血压进行管理;⑧对血压急剧升高者应积极治疗,目标为24小时内血压降低15%,一般认为,当收缩压>220 mmHg或平均血压>120 mmHg时,应给予降压治疗;⑨低血压者应积极寻找病因,可给予生理盐水纠正低血容量、纠正心律失常以提高心脏输出量;⑩合并低血糖时应纠正至正常水平,同时避免血糖水平过高。

    二级建议:①降压治疗中对药物的选择尚无相关证据,指南中建议的药物和剂量是基于专家共识制定的;②一项临床研究显示卒中24小时内开始降压治疗是相对安全的,故对于无禁忌证、既往患有高血压且神经系统稳定的患者可在卒中后24小时开始降压治疗;③有证据显示卒中后24小时内持续高血糖(>140 mg/dl)者预后较差,应严格降糖,当血糖>140~185 mg/dl时,即应开始胰岛素治疗;

    三级建议:①无低氧血症者不需给氧;②除继发于空气栓塞的卒中外,不建议高压氧治疗;③诱导性低温治疗缺血性卒中的作用尚证据不足。咨询热线：400-021-5919 

    相关阅读：脑中风饮食的注意事项